Обычно пациенты посещают клинику каждые 3-6 месяцев . Во время визита проверяются функция имплантированного устройства, состояние источника питания (напряжение и время зарядки конденсатора). Замена устройства производится через 5-8 лет.

Недавно в ИКД появилась функция удаленного наблюдения, позволяющая контролировать состояние электродов, батареи и сердечного ритма на расстоянии (например, когда пациент находится дома). Это позволяет чаще осуществлять контроль и снизить необходимость частого посещения клиники.

Звуковые сигналы тревоги иплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД ). Большинство ИКД могут быть запрограммированы на подачу звукового сигнала, если импеданс электродов становится ненормальным (что заставляет предположить перелом электрода или нарушение его изоляции) или нарушена функция источника питания. При появлении такого сигнала пациент должен связаться с кардиологическим центром. Устройства одного из производителей подают сигнал путем периодической вибрации.

Ограничения у пациентов с имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором (ИКД)

Необходимо принимать во внимание определенные ограничения ИКД .

Если пациент находится в сознании, нанесение разряда приводит к резким дискомфортным ощущениям в грудной клетке. Больные сравнивают их с «ударом в грудь» или со «спазмом, заставляющим содрогнуться всем телом». Поэтому имплантация ИКД неприемлема у пациентов с частыми или непрерывно рецидивирующими аритмиями.

ИКД часто рассматривают как альтернативу антиаритмическим средствам. Однако почти потерять сознание на фоне ФЖ и затем подвергнуться дефибрилляции не очень-то приятно. В идеале ИКД должен функционировать как резервное аварийное устройство. В значительной части случаев для снижения частоты возникновения желудочковых тахиаритмий пациенты нуждаются в антиаритмической лекарственной терапии (см. ниже). Недавно было показано, что пациент, у которого по любой причине происходит срабатывание ИКД, независимо от того, было ли это срабатывание оправданным или неадекватным, имеет плохой прогноз.

Неадекватное срабатывание ИКД , которое нередко бывает многократным, может происходить в ответ на частое сокращение желудочков во время ФП или пароксизма другой СВТ либо в результате нарушения в системе электродов. В недавнем исследовании было продемонстрировано, что «неоправданное» срабатывание устройства наблюдается почти у 15% пациентов с ИКД.

Многим пациентам, испытавшим срабатывание ИКД , психологически становится легче от осознания того, что они получают потенциально жизнесохраняющий вид лечения. Однако психическое благополучие других больных нарушается из-за осознания, что их жизнь доверена ИКД. Пациенты, испытавшие неоправданное или частое срабатывание устройства, нередко с ужасом ожидают последующих разрядов, вследствие чего их психическое равновесие также нарушается.

Сбои в работе самого устройства или его электродов возникают у небольшого количества больных, но чаще, чем при использовании кардиостимуляторов.

«Аритмические штормы»

Иногда частые эпизоды желудочковых аритмий делают необходимым срабатывание ИКД. Причинами могут служить гипокалиемия, прогрессирование желудочковой дисфункции, ишемия миокарда и применение препаратов с аритмогенным действием. Не вызывает сомнения, что причина должна быть выявлена и устранена, если это возможно. Может быть эффективным внутривенное введение амиодарона, БАБ, иногда мексилетина. Недавно появились сообщения, что ранолазин может быть эффективен при «аритмическом шторме».

Подобная ситуация, характеризующаяся частыми разрядами дефибриллятора (хотя, строго говоря, ее нельзя называть «аритмическим штормом»), может быть спровоцирована суправентрикулярными аритмиями или синусовой тахикардией на фоне гипертиреоза, который может быть следствием терапии амиодароном, либо нарушением в системе электродов.

Минимизация числа разрядов имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Разряд дефибриллятора сопровождается выраженными неприятными ощущениями , может оказать отрицательное влияние на психику больного, увеличивает расход энергии источника питания и может лишить пациента права вождения автотранспорта сроком до 2 лет. Необходимо принять меры, чтобы избежать неадекватных или немотивированных разрядов.

Чаще всего неадекватное срабатывание устройства наблюдается при появлении частого ритма желудочков на фоне ФП. Если у пациента имеется или имелась в прошлом эта аритмия, необходимо назначить средства, угнетающие АВ-проводимость (БАБ или дилтиазем). При необходимости следует выполнить аблацию АВ-соединения.

При некоторых состояниях (таких как синдром Бругада и синдром удлиненного интервала QT) мономорфная тахикардия, которая может потребовать проведения антитахикар-дитической стимуляции, маловероятна. Поэтому устройство должно быть запрограммировано так, чтобы не проводить антитахикардитическую стимуляцию, а наносить разряд, если ритм сердца удовлетворяет критерию зоны ФЖ.

У пациентов с ишемическим повреждением миокарда желудочков или кардиомиопатией , если ритм удовлетворяет критерию зоны медленной ЖТ, может быть целесообразным воздержаться от частой стимуляции, так как существует вероятность возрастания частоты ритма тахикардии и срабатывания устройства, при том что такая медленная ЖТ нередко хорошо переносится и может спонтанно прекратиться.

Иногда зубцы Т имеют достаточно большую амплитуду или появляются относительно поздно по отношению к комплексу QRS, как это бывает при синдроме удлиненного интервала QT. В таких случаях зубцы Т могут быть восприняты как отдельные желудочковые комплексы, а частота воспринятого устройством ритма сердца автоматически увеличится вдвое. Это может привести к ошибочной диагностике тахикардии. Данная проблема решается путем уменьшения чувствительности и увеличения желудочкового слепого периода.

В качестве причины неадекватного срабатывания ИКД следует помнить и о возможности утраты надежного контакта электрода с эндокардом вследствие нарушения в системе активной фиксации или в результате частичного перелома электрода.

Замена имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора и сроки работы их батареек

Срок службы источников питания ИКД ограничивается 5-8 годами. Без сомнения, по истечении этого времени генератор следует заменить, если только в состоянии пациента не произошло существенных изменений, и особенно если за прошедшее время были эпизоды жизнесохраняющего срабатывания устройства.

Однако в ряде случаев могут развиться такие состояния, которые способны существенно снизить ожидаемую продолжительность и качество жизни пациента (например, деменция, рак, почечная или сердечная недостаточность). Кроме того, некоторые пожилые больные, которым ИКД был имплантирован с целью первичной профилактики, но за прошедшее время не произошло ни одного случая обоснованного срабатывания устройства, однако наблюдалось одно и более осложнений (например, инфекция или неадекватное срабатывание), могут предпочесть отказаться от замены ИКД.

Таким образом, по достижении окончания срока службы источника питания перед принятием решения о замене важно оценить состояние пациента и по возможности обсудить с ним целесообразность этой процедуры, а не направлять его автоматически для выполнения вмешательства.

Деактивация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

Иногда возникает необходимость деактивировать устройство . Основанием для этого может послужить частое неадекватное срабатывание ИКД или наличие у пациента терминального заболевания, когда реанимационные мероприятия считаются необоснованными. ИКД можно деактивировать с помощью внешнего программатора. Если это невыполнимо, деактивацию можно выполнить, поместив магнит над ложем генератора и оставив его на месте: после этого ИКД больше не будет наносить разряды или производить антитахикардитическую стимуляцию, однако будет продолжать работать как обычный кардиостимулятор.

Ниже приведены правила Аритмического альянса Великобритании и Британского фонда сердца , касающиеся пациентов с ИКД, достигших конца жизни.

Медицинский персонал, работающий с умирающими пациентами, должен быть осведомлен о возрастающем числе больных с имплантированными ИКД, особенно среди лиц с сердечной недостаточностью.
Работники здравоохранения несут ответственность за то, что функция ИКД гарантированно оптимизирована с соблюдением интересов пациента, особенно если он находится на грани смерти.
Необходимо открытое, тактичное общение с пациентом и членами его семьи, направленное на то, чтобы их ожидания были реалистичными и сопоставимыми с видением медицинского персонала, осуществляющего уход и лечение.
Чтобы обеспечить своевременное обслуживание устройства при любых условиях, медицинский персонал и кардиофизиологи должны работать в тесном сотрудничестве. Надлежит поддерживать связь с электрофизиологом, специалистом по ИКД/аритмиям.

Стоимость имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

В Великобритании стоимость имплантации кардиовертера-дефибриллятора составляет около 16 000 фунтов стерлингов.

В России имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор стоит порядка 900 000 рублей (15 000 долларов США).

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Под внезапной сердечной смертью понимают естественную смерть вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная потеря сознания в течение 1 ч после возникновения острой симптоматики, когда может быть известно о предшествующем заболевании сердца, но время и способ наступления смерти неожиданны. Ключевые понятия, занимающие центральное место в определении - это нетравматическая природа события и тот факт, что внезапная смерть неожиданна и незамедлительна.

Согласно классификации сердечно-сосудистых заболеваний, принятой в Украине, под внезапной сердечной смертью (аритмической) подразумевают смерть, которая наступила в период до 1 ч после появления первых симптомов заболевания или значительного ухудшения состояния пациента на фоне стабильного хронического течения заболевания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться главной причиной смерти. В частности, в Великобритании ежегодно от них умирают больше 300 тыс. жителей. После ИМ, количество летальных исходов вследствие которого ежегодно составляет около 125 тыс., внезапная сердечная смерть является второй по распространенности причиной сердечно-сосудистой смертности, унося за год в Великобритании приблизительно 70-90 тыс. жизней, в США - 300-400 тыс. и, по некоторым данным, более 200 тыс. в России. Около 83% случаев внезапной сердечной смерти связанны с ИБС, недиагностированной на момент смерти.

Известно несколько факторов риска внезапной сердечной смерти: наличие в анамнезе эпизода внезапной сердечной смерти, желудочковой тахикардии, ИМ, заболеваний коронарных сосудов, случаи внезапной сердечной смерти или внезапной необъяснимой смерти в семье, ухудшение функции ЛЖ, ГКМП или гипертрофия желудочков, застойная СН, кардиомиопатия, синдром Бругада, синдром удлиненного интервала ()-Т и другие.

Наиболее важной причиной смерти среди взрослой популяции является внезапная сердечная смерть вследствие коронарной болезни сердца. У пациентов с внезапным сердечно-сосудистым коллапсом при регистрации ЭКГ было показано, что фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия отмечаются в 75-83% случаев, в то время как брадиаритмии, по-видимому, играют незначительную роль в развитии внезапной сердечной смерти. Приблизительно в 5-10% случаев внезапная сердечная смерть происходит без наличия коронарной болезни сердца или застойной СН.

Частота внезапной сердечной смерти, отмечаемая в странах Запада, приблизительно одинакова и варьирует от 0,36 до 1,50 на 1000 жителей в год. В эти исследования включались только подтвержденные свидетелями случаи внезапной сердечной смерти или пациенты, реанимированные медицинским персоналом, следовательно, эти данные занижены относительно действительной частоты внезапной сердечной смерти в общей популяции.

ВАРИАНТЫ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

Лечение пациентов с желудочковыми аритмиями направлено на профилактику или купирование аритмии. Сегодня варианты лечения включают:

Базисную терапию основного заболевания;

Терапию антиаритмическими препаратами

III класса;

Радиочастотную абляцию;

Имплантацию искусственных кардиовертеров-дефибрилляторов.

Роль антиаритмических препаратов заключается в подавлении возникновения аритмии. Однако, если эпизод желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков развился в период приема антиаритмических препаратов, препарат не в состоянии купировать аритмию, только имплантация кардиовертера-дефибриллятора может купировать эпизод желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Следует отметить, что этот метод достаточно дорогостоящий и как стандарт не может рассматриваться во всех странах, особенно экономически малоразвитых.

Радиочастотная абляция проводится у небольшого количества пациентов с желудочковой тахикардией со стабильной гемодинамикой и не будет рассматриваться в этом разделе.

Было показано, что имплантация кардиовертера-дефибриллятора способствует снижению общей смертности (от всех причин на 31% среди пациентов, перенесших ИМ и имеющих ФВ
Данные исследований COMPANION, InSync ICD и MIPACLE ICD продемонстрировали безопасность и эффективность этих аппаратов, объединяющих преимущества имплантации кардиовертера-дефибриллятора и сердечной ресинхронизационной терапии у пациентов с ХСН. Кроме того, повышается качество жизни больных, снижается ФК СН и улучшаются физические возможности, прекращаются желудочковые аритмии.

Результаты недавно проведенного исследования свидетельствовали об улучшении качества жизни пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором по сравнению с получавшими только антиаритмические препараты. Для небольшого количества пациентов, испытавших несколько разрядов имплантированного кардиовертера-дефибриллятора, может потребоваться психологическая реабилитация и дополнительная поддержка.

Разработанные за последние 5 лет устройства и электроды отличаются большей долговечностью, возможностями тонкой настройки, удобством использования для пациентов благодаря уменьшенным размерам. В сумме это способствует повышению их экономической эффективности и качества жизни пациентов.?

По показателю «количество пациентов, которым необходимо провести лечение для спасения жизни одного пациента» (NN1) исследования по использованию имплантированного кардиовертера-дефибриллятора выгодно отличаются от некоторых фундаментальных фармацевтических исследований, изменивших клиническую практику использования ингибиторов АПФ, гиполипидемических препаратов и других кардиологических средств, имеющих существенное положительное влияние на здоровье человека.

В профилактике внезапной сердечной смерти различают первичную и вторичную. Под первичной профилактикой внезапной сердечной смерти подразумевают мероприятия, проводящиеся с целью предотвращения внезапной сердечной смерти у больных, у которых, несмотря на тяжелую кардиальную патологию, никогда не регистрировались злокачественные желудочковые тахиаритмии. Под вторичной профилактикой внезапной сердечной смерти подразумевают мероприятия по предупреждению внезапной сердечной смерти у пациентов, реанимированных после внезапной сердечной смерти или после зарегистрированных эпизодов опасных для жизни нарушений ритма.

первичная профилактика для пациентов, перенесших ИМ и имеющих ФВ
первичная профилактика для пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, ФВ
вторичная профилактика для пациентов с задокументированными желудочковыми аритмиями - кандидаты на пересадку сердца;

Вторичная профилактика для пациентов с ДКМП, ФВ
РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследований убедительно свидетельствуют о том, что имплантация искусственного кардиовертера-дефибриллятора должна рассматриваться как метод выбора лечения пациентов, перенесших ИМ и имеющих низкую ФВ (табл. 8.13).

Таблица 8.13

Исследование экономической эффективности, проведенное рядом независимых источников, подтвердило обоснованность более широкого использования искусственного кардиовертера- дефибриллятора как первоочередной терапии в сочетании с оптимальным лечением антиаритмическими препаратами или без таковой.

Ранняя имплантация искусственного кардиовертера-дефибриллятора после ИМ при наличии эхоКГ подтверждения ФВ ЛЖ
Усовершенствованная терапия посредством имплантации кардиовертера-дефибриллятора в сочетании с сердечной ресинхронизационной терапией улучшает функциональное состояние у пациентов с классическими признаками СН (ФК NYHA II-IV, ФВ ЛЖ 130 мс, блокада левой ножки пучка Гиса), так и снижение смертности на 43% по сравнению с обычной лекарственной терапией. В этом случае мы убедительно рекомендуем использование искусственного кардиовертера- дефибриллятора + ресинхронизационной терапии для пациентов, имеющих ФВ ЛЖ 130 мс, ФК III или IV по NYHA, включая и любое из показаний к имплантации искусственного кардиовертера-дефибриллятора.

Результаты экономического анализа, проведенного в экономически развитых странах, подтверждают обоснованность профилактического использования искусственного кардиовертера- дефибриллятора в сочетании с ресинхронизационной терапией, поскольку качество жизни пациентов улучшается, а риск преждевременной смерти вследствие аритмии существенно снижается. К сожалению, в нашей стране на современном этапе развития из-за достаточно высокой стоимости имплантация искусственного кардиовертера-дефибриллятора может рассматриваться как рекомендация пациенту, а не обязательный стандарт терапии (табл. 8.14).

Таблица 8.14

ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯВ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

Производители продолжают выделять значительные ресурсы на разработку новых усовершенствованных искусственных кардиовертеров- дефибрилляторов, которые будут более эффективными, дешевыми и экономически выгодными. За последние годы опыт имплантации искусственного кардиовертера-дефибриллятора появился и в Украине.

Уменьшение размеров устройства стало возможным благодаря меньшему потреблению энергии, необходимой для дефибрилляционного разряда при фибрилляции желудочков. Размеры большинства производимых сегодня искусственных кардиовертеров-дефибрилляторов не превышают 40 см3, многие имеют размеры 30-35 см3, что улучшает комфорт пациента. Новые устройства работают не менее 6 лет, прежде чем возникает необходимость в их замене, что еще больше повышает их экономическую эффективность. За последние 3 года в искусственных кардиовертерах-дефибрилляторах усовер-шенствована способность распознавать аритмию и дифференцировать предсердную и желудочковую тахиаритмии. Улучшение дискриминационных способностей привело к уменьшению количества немотивированных разрядов при наджелудочковой тахикардии.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИТАХИКАРДИТИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ В ИСКУССТВЕННЫХ КАРДИОВЕРТЕРАХ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРАХ

Антитахикардитическая стимуляция - это безболевое лечение, которое может проводиться для купирования быстрой желудочковой тахикардии. Раньше врачи неохотно использовали антитахикардитическую стимуляцию для купирования быстрой желудочковой тахикардии, учитывая то обстоятельство, что быстрая желудочковая тахикардия может быстро переходить в фибрилляцию желудочков. В результате приходилось чаще применять дефибрилляционную терапию (разряд) для купирования быстрой желудочковой тахикардии. Результаты недавно проведенных исследований убедительно свидетельствуют в пользу более широкого применения антитахикардитической стимуляции, включая быстрые желудочковые тахикардии, благодаря чему уменьшается количество разрядов, которые получает пациент.

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Современные искусственные кардиовертеры-дефибрилляторы способны лучше, чем раньше, распознавать и купировать как бради- так и тахиаритмии. Усовершенствованная технология, наряду с облегченным и более надежным способом имплантации электродов, позволила эффективно бороться с угрожающими жизни аритмиями с помощью искусственного кардиовертера-дефибриллятора. Двумя ключевыми нозологиями, для которых были проведены исследования по использованию искусственного кардиовертера- дефибриллятора, являются фибрилляция/трепетание предсердий и СН.

Различные свойства искусственного кардиовертера-дефибриллятора, такие как антитахикардитическая стимуляция, варьируемый исходный разряд или, в последнее время, двойной независимый выход для желудочковой стимуляции позволяют проводить более дифференцированное лечение, чем просто купирование желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

Фибрилляция предсердий

Современные искусственные кардиовертеры-дефибрилляторы имеют широкие возможности для дифференцирования и лечения предсердных тахиаритмий. В нескольких исследованиях была описана высокая частота предсердных тахиаритмий у пациентов с искусственным кардиовертером-дефибриллятором. Двухкамерные искусственные кардиовертеры-дефибрилляторы способны проводить как электротерапию желудочковых, так и предсердных тахиаритмий. Врач может запрограммировать устройство на выявление и купирование желудочковых аритмий, использовать антитахикардитическую стимуляцию для электротерапии предсердних тахиаритмий и селективного купирования предсердной тахиаритмии, стойких к антитахикардитической стимуляции. Двухкамерный искусственный кардиовертер-дефибриллятор может эффективно купировать около 60% эпизодов предсердных тахиаритмий в режиме антитахикардитической стимуляции. У пациентов, которым требуется дефибрилляция, искусственный кардиовертер- дефибриллятор эффективно устраняет более 30% эпизодов фибрилляции предсердий.

Сердечная недостаточность

Устройства последних поколений позволяют объединить терапию искусственным кардиовертером-дефибриллятором с сердечной ресинхронизационной, позволяя защитить пациента с риском угрожающих для жизни аритмий, а также улучшить качество жизни и клинические результаты при СН. Общей целью таких комбинированных устройств является замедление прогрессирования СН, сокращение времени пребывания в стационаре и профилактика внезапной сердечной смерти.

4090 0

В 1996 и 1998 гг. Американская ассоциация кардиологов и Европейское общество кардиологов соответственно опубликовали научные положения, содержащие рекомендации по вождению для пациентов после установки ИКД по поводу эпизода жизнеугрожающей аритмии, т.е. в качестве вторичной профилактики. Согласно этим рекомендациям, управление автомобилем запрещено в течение первых 6 мес после установки ИКД. Указанные рекомендации основаны на том факте, что риск повторного эпизода снижается по экспоненциальной кривой с наибольшими шансами развития повторного эпизода аритмии непосредственно после начального события. Через 3 мес кривая значительно уплощается и через 6 мес становится прямой.

В 2007 г. Американская ассоциация кардиологов обновила рекомендации для пациентов, которым устанавливают ИКД, так как их относят к группе риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий, т.е. в них была включена первичная профилактика внезапной сердечной смерти (табл. 1). Рекомендации для пациентов, у которых ИКД был установлен для вторичной профилактики, не изменялись. Пациенты, которым ИКД устанавливали для первичной профилактики, должны воздержаться от управления личным автомобилем по крайней мере в течение 1 нед, чтобы произошло полное восстановление после процедуры имплантации. После этого при отсутствии симптомов аритмии управление автомобилем разрешается.

Если ожидается поездка по высокоскоростной автомагистрали или на длинную дистанцию, то желательно, чтобы пациента сопровождал еще один водитель. Если после установки ИКД произошел разряд дефибриллятора для купирования эпизода аритмии, сопровождавшегося обмороком или без него, то пациентам следует воздержаться от управления автомобилем в последующие 6 мес.

Для водителей грузового транспорта, проводящих за рулем значительно больше времени, а также для водителей пассажирского транспорта, риск причинения вреда другим участникам дорожного движения вследствие обморока или предобморочного состояния, связанного с разрядом ИКД, значительно увеличивается. Именно поэтому вождение грузового и пассажирского транспорта после установки ИКД запрещено. В руководстве рабочей группы по управлению транспортными средствами пациентами с ИКД приведены схожие рекомендации. Управление автомобилем при установке ИКД в качестве первичной профилактики разрешают через 4 нед после процедуры при условии подтверждения нормального функционирования устройства.

В качестве вторичной профилактики вождение запрещают в течение 3 мес после эпизода аритмии. Для пациентов, отказавшихся от установки ИКД, ограничение управлением личным автомобилем не предусмотрено, если ИКД рекомендован в качестве первичной профилактики. В то же время в случаях, когда ИКД используют для вторичной профилактики, предусмотрен запрет на управление автомобилем в течение 7 мес. Профессиональное вождение не разрешено в обоих случаях. Краткое изложение рекомендаций Европейской ассоциации аритмологов по вождению автомобиля приведено в табл. 2.

Примечание . Пациентов, которым ИКД был имплантирован для первичной профилактики и получающие соответствующее лечение по поводу ЖТ и фибрилляции желудочков (особенно с симптомами гипоперфузии мозга), следует рассматривать в соответствии с рекомендациями по вождению, опубликованными ранее для пациентов, которым ИКД был установлен для вторичной профилактики.

Разработке большинства рекомендаций препятствует недостаток надежных данных, отражающих действительный риск срабатывания ИКД во время управления автомобилем. Хотя в литературе отсутствует информация о симптомах, которые испытывают пациенты во время срабатывания ИКД, в исследованиях по установке ИКД с целью первичной профилактики частоту несоответствующих срабатываний можно использовать в качестве суррогатного маркера риска при управлении автомобилем у пациентов с ИКД.

Ранние исследования сообщали о высокой частоте ненужных срабатываний ИКД. В исследовании CABG-Patch разряд в течение одного года наблюдения получили 50% пациентов; в исследовании MADIT I срабатывание устройства регистрировали у 60% пациентов за два года наблюдения. В современной практике частота несоответствующих срабатываний ИКД значительно ниже. В табл. 3 представлены исследования, по результатам которых была опубликована информация о частоте срабатывания ИКД, установленного для первичной профилактики. В настоящее время сообщается о значительно более редком срабатывания ИКД.

В исследовании AVID в подгруппе пациентов с ИКД в 8% случаев сообщалось о срабатывании устройства во время управления автомобилем. Недавно в исследовании TOVA (Triggers of Ventricular Arrhythmias) были проанализированы данные по привычкам вождения и срабатываниям ИКД у 1188 пациентов. Из них 80% управляли своим автомобилем по крайней мере один раз в неделю (75% пациентов делали это в течение 6 мес после имплантации). За средний период наблюдения, который составлял 562 дня, по данным о срабатывании ИКД во время управления автомобилем было зарегистрировано 193 разряда в связи с ЖТ или фибрилляцией желудочков. Таким образом, частота срабатывания ИКД в связи с ЖТ или фибрилляцией желудочков составила один эпизод на 25 116 человеко-часов управления автомобилем.

Интересно, что среди семи пациентов, у которых произошло срабатывание ИКД в связи с ЖТ или фибрилляцией желудочков во время управления автомобилем, только в одном случае это привело к аварии. Этот факт указывает на относительную неточность в оценке действительной ценности рекомендаций и дает основание практикующим врачам принимать решение индивидуально в каждом конкретном случае. Неспособность управлять автомобилем сильно ограничивает, затрудняет устройство на работу, получение образования и уменьшает разнообразие досуга. 59% управляющих автомобилем участников исследования AVID расценили ограничения в вождении как значительно затрудняющие повседневную активность, при этом 39% были единственными водителями в семье.

Решение о запрете на управление автомобилем следует принимать после тщательной оценки всех факторов. В некоторых исследованиях отмечено, что многие пациенты отказываются следовать медицинским рекомендациям, если они не подкреплены требованиям законодательства. Они продолжают управлять автомобилем после установки ИКД по поводу подтвержденного эпизода желудочковой аритмии.

Таблица 3

Частота разрядов имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора в исследованиях по первичной профилактике

* Приведены в более поздних отчетах.

Для пациентов с ИКД в стабильном состоянии риск путешествий самолетом низкий, хотя по рекомендациям Канадского сердечно-сосудистого общества следует воздерживаться от путешествий самолетом в течение 1 мес после последнего срабатывания устройства, ассоциированного с тяжелым предобморочным состоянием либо обмороком. Взаимодействие электронных приборов самолета или устройств для обеспечения безопасности аэропорта c ИКД крайне маловероятно. Недавно была обнаружена редко возникающая возможность возникновения неполадок в работе ИКД при воздействии космической радиации, которая наиболее ощутима на больших высотах и рядом с полюсами.

Demosthenes G., Katritsis, Michael M. Webb-Peploe

Профессиональные и экспертные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний

Ваш ИКД представляет собой устройство, которое автоматически распознает и проводит антиаритмическую терапию большинства тахиаритмий сердца, в том числе ЖТ и ФЖ.

Устройство кардиовертера-дефибриллятора ИКД

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).

Имплантируемый дефибриллятор имеет небольшие габариты - не больше пейджера - и вживляется под кожу верхней части грудной клетки. Имплантируемый дефибриллятор состоит из металлической (титановой) коробочки, в которой находятся микросхема и батарея. ИКД стимулирует сердце когда сердце останавливается или когда сокращается неритмично или слишком медленно. ИКД также может определять электрическую активность сердца. Если кардиостимулятор определяет, что сердце сокращается самостоятельно, он не посылает электрический импульс, т.е. не стимулирует сердце.

Кроме обычных функций поддерживать сердечный ритм на определенной частоте, имплантируемый дефибриллятор следит за возникновением аномальных, неправильных ритмов. При возникновении тахиаритмий, Ваш ИКД путем специальных алгоритмов стимуляции выполнит безболевое восстановление синусового ритма, или дефибрилляцию.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) состоит из:

Батарея (аккумулятор).

Батарея снабжает электрической энергией имплантируемый дефибриллятор для того, чтобы он мог стимулировать сердце (посылать электрический импульс по электроду к сердцу). Маленькая герметичная литиевая батарея служит много лет. Когда батарея истощается, имплантируемый дефибриллятор полностью заменяется.

Микросхема.

Микросхема подобна маленькому компьютеру внутри кардиостимулятора. Микросхема трансформирует энергию батареи в слабые электрические импульсы, которые пациент не чувствует. Микросхема контролирует продолжительность и мощность электрической энергии, затрачиваемой для импульса.

Коннекторный блок.

Прозрачный блок из пластика находится в верхней части имплантируемого дефибриллятора. Коннекторный блок служит для соединения электродов и кардиостимулятора.

Электроды

Имплантируемый дефибриллятор через вены соединяется с сердцем посредством специальных электродов. Электроды крепятся в полости правого предсердия и в полости правого желудочка. В зависисмости от вида ИКД (однокамерный, двухкамерный, трехкамерный) каждый электрод имеет свои конструктивные особенности и предназначен для стимуляции одной из камер сердца.

Электрод представляет собой специальный спиральный проводник, обладающий достаточной гибкостью, чтобы выдерживать кручение и сгибание, вызываемые движениями тела и сокращениями сердца. Электрод передает сердцу электрический импульс, вырабатываемый импульсным генератором, и несет обратно информацию об активности сердца.

Контакт электрода с сердцем осуществляется через металлическую головку на конце провода. С помощью нее стимулятор "следит" за электрической активностью сердца и посылает электрические импульсы (стимулирует) только тогда, когда они требуются сердцу.

Для лучшей фиксации электрода к миокарду были разработаны специальные электроды активной фиксации. На конце электрода находится ввинчиваемая спираль, при помощи которой электрод фиксируется к той области, которую необходимо стимулировать. Спираль выдвигается в процессе имплантации электрода и, если возникает необходимость его замены, ввинчивается в обратном направлении и такой электрод легко удаляется.

В том случае, если сердечная деятельность полностью отсутствует или ритм очень редкий, стимулятор переходит в режим постоянной стимуляции и посылает импульсы к сердцу с заданной частотой. Если будет проявляться собственный ритм сердца, стимулятор перейдет в режим ожидания, т.е. будет функционировать в режиме по требованию (on demand).

Программатор

Программатор представляет собой специальный компьютер, который используется для контроля и изменения настроек кардиостимулятора. Программатор находится в больнице. Врач использует этот специальный компьютер для того, чтобы видеть, как кардиостимулятор работает и, если необходимо, изменить настройки кардиостимулятора.

Во время контрольного осмотра или когда Вы находитесь в больнице, врач может поместить головку программатора (она очень напоминает компьютерную «мышку») над имплантированным кардиостимулятором. Это позволяет:

Получить информацию из кардиостимулятора.

Информация, полученная из кардиостимулятора, показывает как Ваши кардиостимулятор и сердце работают. На основании этой информации врач может изменять настройки кардиостимулятора.

Изменить настройки кардиостимулятора.

При необходимости врач может поменять настройки имплантированного кардиостимулятора без каких либо хирургических операций.

Какие существуют типы ИКД?

Однокамерный ИКД

Однокамерный ИКД применяется в случаях фибрилляции предсердий или когда у пациента нет преходящих блокад проведения и сердечный ритм полностью соответствует потребностям организма.

Стимулятор имеет один желудочковый электрод, который размещают в полости правого желудочка. При возникновении ЖТ или ФЖ кардиостимулятор производит разряд дефибриллятора.

Стимулятор имеет алгоритм сверхчастой и программированной стимуляции для предотвращения приступа ЖТ «безболевой стимуляцией». Кроме высокой эффективности алгоритма безболевой стимуляции в купировании ЖТ, данный режим практически не расходует заряд батареи ЭКС. Разряд дефибриллятора в этом случае не производится.

Если у пациента брадикардия, то ИКД работает как обычный кардиостимулятор.

Двухкамерный ИКД

Двухкамерный ИКД содержит две камеры стимуляции, предназначенные для стимуляции правого предсердия и правого желудочка. Электроды размещаются в соответствующих зонах, тем самым прослеживая сердечный ритм в предсердиях и в желудочках.

При АВ блокадах ИКД осуществляет кардиостимуляцию предсердного и желудочкового ритмов. Антитахикардитическая терапия осуществляется на всех уровнях, в том числе может купировать внезапное учащение предсердного ритма при трепетании предсердий, предсердной тахикардии, наджелудочковой тахикардии антитахикардитеческой стимуляцией (АТС). АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи ИКД.

Трехкамерный ИКД (КРТ/ИКД)

Кардиовертер-дефибриллятор с кардиоресинхронизирующей терапией. КРТ/ ИКД применяется для терапии сердечной недостаточности (СН), синхронизируя желудочки сердца в единый цикл сокращений сердца.

КРТ/ИКД может осуществлять весь спектр антиаритмической терапии, в том числе осуществлять терапию разрядом дефибриллятора для восстановления сердечного ритма.

Как работает ИКД

Терапия тахиаритмий

Кардиостимулятор ИКД, постоянно «следит» за электрической активностью Вашего сердца. Он всегда может сказать какой у Вас ритм, в том числе выполнять функцию «Холтеровского монитора» записывая в память фрагменты сердечного ритма, помогая врачу узнать о ритме пациента больше, чем обычная электрокардиограмма. Если в сердце возникает тахиаритмия, то алгоритмы стимулятора проведут электрическую терапию в автоматическом режиме. Вид лечения, программа функций стимулятора зависит от параметров настройки, которые выбирает Ваш доктор.

Ваш доктор после имплантации ИКД расскажет Вам, какую терапию он установил.

Фибрилляция желудочков – событие, очень опасное для Вашей жизни. ИКД специально разработан, чтобы восстановить синусовый ритм шоковым разрядом. Это называется дефибрилляцией. Ваш ИКД обладает возможностью безболевого восстановления ритма (антитахикардитическая функция) и антибрадикардитической функцией лечения всех типов брадиаритмий.

Дефибрилляция

Если ИКД обнаруживает ФЖ, то он обеспечивает высокой энергией шокового разряда. Это называется дефибрилляцией. Во время дефибрилляции разряд подается непосредственно в сердце. Для восстановления синусового ритма требуется намного меньше энергии (1/10-ти) по сравнению с внешней дефибрилляцией, которую выполняют врачи в экстренных ситуациях.

Общее время от начала приступа ФЖ к разряду дефибриллятора составляет около 10 секунд. За это время происходит накопление энергии в ИКД, что необходимо для воспроизведения высокого разряда при дефибрилляции.

Кардиоверсия - восстановление ритма сердца разрядом дефибриллятора (разрядом шоковой энергии). Существует два вида электрической кардиоверсии, внешняя, путем наложения на грудную клетку специальных пластин, и внутренняя – через электрод в правом желудочке разрядом электрического тока.

Антитахикардитическая стимуляция (АТС)

Антитахикардитическая стимуляция получила широкое применение для подавления большинства тахиаритмий сердца, в том числе ЖТ. Смысл АТС заключается в определении нарушений сердечного ритма и подавлении приступа путем сверхчастой или программированной стимуляцией.

АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи. При неэффективности АТС или при ФЖ производит разряд дефибриллятора.

При возникновении желудочковой тахикардии Ваш ИКД выполнит проверку неправильного ритма и выполнит необходимую терапию для восстановления синусового ритма. Вид программы антитахикардитической функции определяет Ваш врач при программировании ИКД. Если установлена антитахикардитическая функция (безболевое купирование тахиаритмий), то во время приступа ЖТ стимулятор восстановит правильный ритм сердца частой, с определенной последовательностью электростимуляцией. Такая стимуляция называется антитахикардитическая терапия, при ее возникновении пациент ее не ощущает.

Антибрадикардитическая стимуляция

Если ритм Вашего сердца становится очень медленным или возникают пропуски (паузы), ИКД может работать, как работает самый простой кардиостимулятор, применяемый при брадикардиях. Камеры предсердной и желудочковой стимуляции синхронизируют верхний и нижний ритмы, тем самым создавая оптимальный вид стимуляции.

Система тревоги

ИКД может иметь встроенную функцию оповещения пациента о необходимости обращения к врачу для оценки состояния. ИКД может быть запрограммирован таким образом, что при состояниях, требующих неотложного обращения к врачу, подаются 30-секундные звуковые сигналы. Два различных тона сигнала соответствуют различным причинам. Сигналы повторяются каждые 24 часа до тех пор, пока врач не считает информацию с помощью программатора. При звуковом сигнале ИКД немедленно обратитесь к врачу!

Процедура имплантации ИКД

Имплантация электрокардиостимулятора - хирургическая операция, при которой выполняется небольшой разрез в правой (если Вы левша) или левой (если Вы правша) подключичной области. В зависимости от того, какой именно кардиостимулятор будет Вам имплантирован, один, два или три электрода будут введены через вену и установлены внутри сердца под контролем рентгенографии.

Как и после большинства хирургических вмешательств, после имплантации кардиостимулятора будет назначен короткий курс профилактической терапии антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

Перед операцией Ваш лечащий врач ограничит или отменит прием некоторых лекарственных препаратов, выбор анестезии будет определен врачом анестезиологом. Операция имплантации (вшивания) стимулятора представляется простой, поскольку мало травмирует ткани, проводится в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводятся эндокардиальные электроды. Под контролем рентгена электроды направляется в правое предсердие и правый желудочек, где и фиксируются.

Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода в предсердии и желудочке так, чтобы получить хороший контакт. Обычно хирург делает несколько проб, все время измеряя порог возбудимости, т.е. наименьшую величину импульса (в вольтах), на которые сердце отвечает сокращением, видимым по ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место и в то же время получить хорошую графику ЭКГ, регистрируемую с устанавливаемых электродов. После фиксации электродов они подключаются к стимулятору, который помещается в сформированное ложе под фасцией жировой клетчатки или под мышцами грудной клетки.

Разумеется, операция требует строгой стерильности и тщательной остановки кровотечения, чтобы избежать скопления крови под кожей и нагноения. Сам стимулятор и электроды поставляются в стерильном виде. В общей сложности все манипуляции занимают от одного часа до двух.

При выписке из больницы

Ваш врач расскажет вам каким швом зашиты края раны в месте имплантированного ИКД. В большинстве случаев, для шва кожи применяются «рассасывающиеся» нити, которые не удаляются в виду их полного растворения в тканях через несколько недель. В редких случаях, применяются одинарные швы, которые необходимо удалить через 7-10 дней после операции. В течение нескольких дней Вы будете испытывать боль в области имплантированного ИКД и шва кожи.

Всегда следуйте инструкциям Вашего врача, пока не достигнете полного восстановления и не возобновите нормальную трудовую деятельность.

Некоторое время после операции Вы, очевидно, будете осознавать, что Вам имплантирован ИКД. Это нормальное чувство и обычно со временем оно проходит. В первые дни могут возникнуть неприятные ощущения в области разреза. Эта область может покраснеть и воспалиться. В некоторых случаях наблюдается повышение температуры. Обычно все эти явления лечатся лекарственными препаратами, которые Вам назначит доктор.

Иногда возникает «подергивание» над местом расположения стимулятора.

Это совершенно безопасно и вызвано мизерным электрическим током, вырабатываемым ИКД, который может возбуждать окружающую ткань. Через некоторое время такие явления обычно самопроизвольно исчезают, либо устраняются путем перепрограммирования ИКД.

Подобного рода осложнения возникают у незначительного процента больных. При этом подавляющее большинство обладателей электрокардиостимулятора не имеют абсолютно никаких проблем со своими приборами.

Обязательным будет проведение антибактериальной терапии и изменение схемы ранее (до операции) назначенной лекарственной терапии. Очень часто отменяется, либо уменьшается прием гипотензивных препаратов. Это обусловлено тем, что при регулярном сердечном ритме, генерируемым ИКД, стабилизируются показатели артериального давления до нормальных величин.

Вскоре Вы начнете забывать, что носите в себе искусственный электрокардиостимулятор. Симптомы, указывающие на нарушение сердечного ритма, будут уменьшаться и вскоре исчезнут совсем. Постепенно, по мере улучшения самочувствия и следуя советам своего врача, Вы сможете вернуться к своим обычным делам.

Применение ванн, физические упражнения должны регламентироваться врачом;

В течение несколько недель постарайтесь не поднимать ничего тяжелого;

Движения руки не должны вызывать боль в области ЭКС;

Не носите тесную одежду, которая может раздражать кожу над ЭКС;

Избегайте любых контактов, которые могут травмировать мягкие ткани над ИКД.

При посещении врача, обязательно сообщите ему о том, что у Вас имплантирован ИКД.

ВНИМАНИЕ : Сообщите немедленно своему врачу, если в месте имплантированного ИКД появилось покраснение, припухлость, увеличение температуры или появились выделения из послеоперационного шва. Это может указывать на инфекционный процесс и иметь серьезные последствия.

Обратитесь к врачу, если Ваша рука опухла и сохраняется боль и если у Вас отмечается повышение температуры через несколько дней после операции.

Последующие посещения

После имплантации стимулятора Ваш врач назначит время очередного посещения. Необходимо помнить, что теперь Ваше здоровье во многом зависит от правильной работы ИКД. Эффективность такой терапии зависит от правильно подобранной программы ИКД и антиаритмической терапии. Регулярность консультаций определит Ваш лечащий врач, и это будет зависеть от Вашего состояния здоровья и нарушений сердечного ритма.

Во время консультаций Ваш врач будет использовать программатор, чтобы оценить работу ИКД.

Врач проведет тестирование Вашего ИКД:

Проверит работу кардиостимулятора;

Проверит эффективность основных функций;

Проверит емкость батареи (аккумулятора);

Проверит хронологию всех событий, которые записал ИКД;

Если ИКД произвел разряд дефибриллятора, то врач оценит эффективность терапии и возможно внесет коррекцию в программу стимулятора. После программирования врач может изменить антиаритмическую терапию или назначит прохождение дополнительных исследований. Необходимо помнить, что работа Вашего ИКД зависит от настроек основных функций и правильно подобранной антиаритмической терапии. Терапия нужна, чтобы исключить возможные приступы опасных желудочковых нарушений ритма сердца.

Замена батареи ИКД

ИКД снабжен большим по емкости аккумулятором, которого хватает на много лет бесперебойной работы. Аккумулятор расходуется постепенно и предсказуемо. При каждой проверке ИКД на программаторе появляется информация о состоянии емкости аккумулятора. Если емкость аккумулятора будет подходить к завершению, врач предупредит Вас об этом за несколько месяцев и вместе с Вами запланирует операцию замены ИКД.

В ходе операции будет извлечен старый ИКД и заменен на новый. Разрез кожи будет выполнен по старому рубцу, а стимулятор помещен в уже готовое ложе ЭКС. Как правило, повторные операции выполняются быстро, восстановительный период очень короткий.

Во время операции будет выполнено тестирование электродов, измерено сопротивление на конце электрода, порог стимуляции и чувствительности. Если электрод не имеет признаков повреждения и его электропроводящие свойства не нарушены, он будет присоединен к новому ИКД.

В очень редких случаях, может возникнуть необходимость замены электрода. Попросите Вашего врача дать Вам дополнительную информацию.

Под внезапной сердечной смертью (ВСС) понимают смерть развившуюся моментально или смерть наступившую в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе пациента . В структуре общей смертности на долю ВСС приходится около 10% . Согласно данным Национального центра медицинской статистики США в 1985 г. около 400000 смертей были классифицированы как внезапные у лиц старше 25 лет. В Российской Федерации официальные статистические данные по этому вопросу противоречивы в силу объективных и субъективных причин. Так в 2002 г., в такой государственной структуре как Министерство Обороны, по данным медицинских отчетов диагноз ВСС смерти фигурировал как причина смерти только у 36 человек. Принимая во внимание то, что средняя продолжительность жизни мужского населения в России гораздо ниже, чем в индустриально развитых странах и составляет 57 лет, можно предположить, что абсолютное число внезапных смертей в общей популяции будет велико.

Механизмами, лежащими в основе развития ВСС в подавляющем большинстве случаев являются желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) - 95%, а оставшиеся 5% приходятся на долю брадиаритмий и асистолии. Основной причиной ВСС является ишемическая болезнь сердца (ИБС). На ее долю приходится около 80% всех внезапных смертей. Интересны такие факты, что у 25% больных ИБС ВСС является первой клинической манифестацией болезни и 50% больных ИБС умирают внезапно . К другим нозологическим формам, при которых ВСС является исходом течения заболевания, относятся дилятационная и гипертрофическая кардиомиопатии (ДКМП и ГКМП), аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), синдромы Бругада и удлиненного QT, аномалии развития коронарных артерий и прочие состояния.

По данным J.Ruskin (1998) основными причинами ВСС являются: ИБС, ДКМП, гипертрофия левого желудочка, ГКМП, приобретенные и врожденные пороки сердца, острый миокардит, АДПЖ, аномалии развития коронарных артерий, саркоидоз, амилоидоз, опухоли сердца, дивертикулы левого желудочка, синдром WPW, синдром удлиненного интервала QT, лекарственная проаритмия, кокаиновая интоксикация, выраженный электролитный дисбаланс и идиопатическая ЖТ.

В 1984 г. J.T.Bigger выделил предикторы ВСС и провел анализ вероятности ее развития в зависимости от конкретной клинической ситуации. Им было установлено, что указания на перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе, значение фракции выброса левого желудочка (ФВ) ниже 40%, эпизоды желудочковой тахикардии, синкопальные состояния и сердечный арест в анамнезе являются наиболее прогностически значимыми предикторами развития ВСС. На основании анализа полученных данных были выделены группы с высоким и умеренным риском развития ВСС (см. табл. 1).

Таблица 1. Риск развития внезапной сердечной смерти в течение года в группах пациентов.

где, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ФВ - фракция выброса, ЖЭ - частая желудочковая экстрасистолия, ЖТ - желудочковая тахикардия, ВСС - внезапная сердечная смерть.

В современной кардиологии основными методами профилактики ВСС являются: имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), проведение постоянной медикаментозной антиаритмической терапии (ААТ), выполнение радиочастотной абляции (РЧА) с целью устранения желудочковых нарушений ритма, осуществление реваскуляризации коронарных артерий. История применения ИКД в клинической практике насчитывает не более тридцати лет и сегодня эффективность современных устройств при ФЖ и ЖТ приближается к 100%.

В 1970 г. M.Mirowski и M.Mower, потрясенные внезапной смертью своего коллеги, предложили концепцию создания имплантируемого прибора, который мог бы автоматически проводить неотложную терапию в случае развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий. Уже в 1980 г. M.Mirowski осуществил первую в мире успешную операцию по имплантации ИКД молодой женщине с рецидивирующими эпизодами сердечного ареста вследствие ФЖ. В последующем этот вид терапии стал одним из самых эффективных методов профилактики ВСС.

Современный ИКД представляет собой систему, состоящую из устройства, заключенного в небольшой титановый корпус и соединенных с ним одного или более электродов, расположенных в камерах сердца. Аппарат содержит источник питания (литиево-серебрянно-ваннадиевую батарею), преобразователь напряжения, резисторы, конденсатор, микропроцессор, системы анализа сердечного ритма, высвобождения разряда, базу данных электрограмм аритмических событий. В клинической практике применяются желудочковые и предсердные электроды с пассивной и активной фиксацией для проведения дефибрилляции, антитахикардической, антибрадикардической электрокардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии. На сегодняшний день используются одно-, двух- и трехкамерные (бивентрикулярные) системы.

В основе детекции аритмий лежит анализ частоты собственного ритма, морфологии желудочкового сигнала, стабильность RR-интервала, соотношение характеристик предсердной и желудочковой активности (в двухкамерных системах). Указанные характеристики позволяют устройству дифференцировать желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии.

В ИКД существуют так называемые зоны детекции быстрых и медленных ЖТ. В том случае, если частота аритмии попадает в первую зону, то происходит разряд дефибриллятора для купирования ФЖ или быстрой ЖТ. Во второй зоне возможно проведение различных видов антитахикардической желудочковой стимуляции для подавления аритмий. Параметры детекции и алгоритмы терапии для каждой зоны определяются в зависимости от характеристик ЖТ с помощью программатора. При последующем наблюдении, в зависимости от клинической ситуации, проводимой медикаментозной терапии эти значения могут корригироваться.

Алгоритм терапии устанавливается индивидуально, на основании переносимости больным тахикардии. При гемодинамически незначимой, относительно медленной ЖТ, могут быть эффективны burst (стимуляция короткими пачками импульсов с частотой на 10-30% превышающей частоту тахикардии) или ramp (стимуляция импульсами с постепенно увеличивающейся частотой, при которой каждый импульс укорачивает цикл стимуляции по сравнению с предыдущим) режимы антитахикардической стимуляции, а при их неэффективности - кардиоверсией. При развитии ФЖ или быстрой ЖТ первым шагом в терапии сразу является дефибрилляция. При этом мощность разряда должна на 10 Дж превышать интраоперационный порог дефибрилляции с последующим пошаговым увеличением агрессивности терапии в виде нарастания мощности разряда до максимальных значений (30 Дж), а также с изменением полярности в цепи дефибрилляции от корпуса ИКД к внутрисердечному электроду и наоборот .

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИКД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ, ДАННЫЕ МНОГОЦЕНТРОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Вторичная профилактика ВСС

Эффективность ИКД для вторичной профилактики ВСС у больных ИБС была доказана несколькими крупными многоцентровыми исследованиями, проведенными в 90-х годах ХХ века. Исследование The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators - AVID (ААТ амиодароном в сравнение с дефибрилляторами) включало 1016 пациентов, имевших в анамнезе указания на один или более эпизодов ФЖ или устойчивую гемодинамически значимую ЖТ. Кроме того, у этих больных была снижена ФВ. В первой группе больные получали амиодарон, а пациентам второй группы имплантировался ИКД. Анализ полученных предварительных результатов привел к тому, что этическим комитетом было принято решение о досрочном завершении исследования.

Причиной досрочного завершения исследования стали данные, свидетельствующие о том, что в группе больных с ИКД смертность была на 29% ниже, чем в группе пациентов, получавших ААТ . Интересен тот факт, что данное исследование состоялось через 13 лет после вышеупомянутой публикации T.J.Bigger, а критериями включения больных в протокол являлись хорошо известные положения, характеризующие группы пациентов с умеренным и высоким риском развития ВСС, которые были выделены еще в 1984 г.

В исследовании The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial - MADIT I (многоцентровое исследование имплантированных ИКД) приняло участие 196 пациентов ИБС, c неустойчивой ЖТ, ФВ левого желудочка менее 35% и индуцированной во время эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭФИ) устойчивой и не купируемой новокаинамидом ЖТ или ФЖ. В первой группе пациентам проводилась медикаментозная ААТ, а во второй выполнялась имплантация ИКД. За 27 месяцев наблюдения в группе ИКД уменьшение общей смертности составило 54% .

При включении в протокол исследования The Multicenter Unsustained Tachycardia Trial - MUSTT (многоцентровое исследование пациентов с неустойчивой желудочковой тахикардией) критерии были схожи с предыдущим: указания на ОИМ в анамнезе, ФВ ниже 40%, спонтанная неустойчивая ЖТ и/или ЖТ индуцированная при эндокардиальном ЭФИ. Больные были разделены на три группы. Если у пациента в ходе эндокардиального ЭФИ верифицировалась ЖТ, то по его выбору ему проводилась либо ААТ, с последующими контрольными эндокардиальными ЭФИ, для оценки эффективности проводимого лечения, либо ему имплантировался ИКД или же никакая профилактика ВСС не проводилась. За пять лет наблюдения смертность в группе с ИКД составила 24%, в группе с ААТ - 55% и в группе без терапии - 48% .

Результаты вышеперечисленных исследований показали значительное снижение количества внезапных смертей в группах больных получавших терапию ИКД по сравнению с ААТ. Данный факт позволяет утверждать, что на сегодняшний день ИКД является средством выбора для проведения вторичной профилактики сердечного ареста у больных ИБС.

Первичная профилактика ВСС

Оценка эффективности первичной профилактики ВСС у пациентов ИБС с имплантированными ИКД проводилась в таких исследованиях как The Coronary Artery Bypass Graft Patch - CABG Patch (исследование пациентов перенесших аортокоронарное шунтирование). В нем приняло участие 900 пациентов с ФВ ниже 35%, у которых регистрировались поздние потенциалы на ЭКГ высокого разрешения и была выполнена процедура коронарной реваскуляризации методом аортокоронарного шунтирования (АКШ). Больные подразделялись на 2 группы. В первой проводилась имплантация ИКД с использованием эпикардиальных электродов, а во второй назначалась медикаментозная ААТ. За 32±16 месяцев наблюдения показатели общей смертности в обеих группах не практически не отличались. Интересен тот факт, что около 10% смертей в группе больных с ИКД были связаны с процедурой имплантации устройства, которая в тот период времени подразумевала выполнение торакотомии с использованием общей анестезией .

Исследование The Second Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial - MADIT II (второе многоцентровое исследование имплантированных ИКД) включало 1232 пациента ИБС, с указанием на ОИМ в анамнезе и ФВ ниже 30%. Проводилась рандомизация на группы пациентов с ИКД и контрольную, в которой проводилась только базовая терапия ИБС и недостаточности кровообращения. За период наблюдения 20 месяцев смертность в группе ИКД составила 14,2%, а в контрольной группе 19,8% . Эти данные предполагают значительное увеличение числа имплантаций ИКД в индустриально развитых странах. Так только в Германии ожидается трехкратное увеличение процедур имплантации. Хотя уже на сегодняшний день Германия занимает передовые позиции по числу имплантаций (120 устройств в год на 1 миллион населения).

Первичная и вторичная профилактика ВСС

В ряде исследований проводилась оценка как первичной, так и вторичной профилактики ВСС при патологии сердца, не связанной с поражением коронарных артерий. Эффективность ИКД у больных ДКМП проводилась в исследовании Cardiomyopathy Trial (CAT) в котором участвовало 104 пациента с ФВ ниже 30%. Результаты показали, что выживаемость среди пациентов, получавших ИКД-терапию и ее не получавших, не отличалась за 32 месячный период наблюдения. В протокол были включены как лица, пережившие сердечный арест, так и без него. Значимых различий в выживаемости среди этих групп больных не было. В работе M.Zecchin было продемонстрировано, что имплантация ИКД абсолютно показана тем больным ДКМП, у которых в анамнезе имеются указания на эпизод сердечного ареста. Более того было выявлено, что имплантация ИКД в случае сочетания сниженной ФВ (ниже 30%), увеличения конечно-диастолического диаметра левого желудочка более 70 мм, эпизодов неустойчивой ЖТ и длительного анамнеза заболевания, согласно современным данным, является эффективным методом как вторичной, так и первичной профилактики ВСС у больных с ДКМП. .

Эффективность ИКД для первичной и вторичной профилактики ВСС у 132 больных АДПЖ была продемонстрирована в исследовании DARVIN. Было показано, что в 50% случаев ИКД осуществлял терапию, причем существенных различий в аритмических событиях и эпизодах включения ИКД в группах пациентов, которым осуществлялась первичная и вторичная профилактика, не было. Кроме того, данные этого исследования позволили выделить факторы высокого риска развития жизнеугрожающих аритмий у пациентов с АДПЖ. Прежде всего, это лица пережившие сердечный арест, имеющие в анамнезе эпизоды гемодинамически нестабильной ЖТ, молодой возраст и вовлечение в процесс левых отделов сердца .

Анализ результатов многочисленных работ с участием значительного числа пациентов с различной патологией миокарда показал, что предвестники, определенные в 1984 г. J.T.Bigger, на сегодняшний день остаются маркерами высокой вероятности развития ВСС. Кроме того, сам диагноз ИБС, по сути, является фактором риска ВСС и ее профилактика должна обсуждаться уже на ранних стадиях заболевания.

Интересна взаимосвязь стадии недостаточности кровообращения и вероятности развития ВСС. Так у пациентов с I-II функциональным классом недостаточности кровообращения по NYHA доля внезапных смертей в структуре общей кардиальной смертности составляет 50-80%, а у больных с III-IV функциональным классом смертность обусловлена в основном прогрессией сердечной недостаточности, а на ВСС приходится лишь около 30%. В работе R.Мeyburg проведен анализ отбора пациентов, участвовавших в крупных исследованиях по оценке эффективности ИКД-терапии для первичной и вторичной профилактики ВСС. Им было установлено, что современный подход к выделению групп высокого риска, основанный на результатах таких исследований как AVID, MADIT-I, MADIT-II, CASH недостаточен и охватывает меньше половины пациентов, которые, в конечном счете, умирают внезапно. У основной же категории больных, умерших внезапно, эти факторы риска не выявлялись (см. табл. 2).

Таблица 2. Вероятность внезапной смерти в различных группах пациентов.

где, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ФВ - фракция выброса, SCD-HeFT - Sudden Cardiac Death - Heart Failure Trial (исследование внезапной смерти при сердечной недостаточности); CASH - The Cardiac Arrest Study Hamburg (Гамбургское исследование пациентов переживших сердечный арест).

ПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

На основании вышеперечисленных клинических исследований, основываясь на опыте имплантации и ведения больных с кардиовертерами-дефибрилляторами последних лет, Северо-Американское Общество Электрофизиологов / Американский Колледж Кардиологии / Американская Кардиологическая Ассоциация (NASPE/ACC/AHA) в 2002 году выработали показания к имплантации и рекомендации по клиническому ведению больных с кардиовертерами-дефибрилляторами. По-нашему мнению они являются приемлемыми и для Российской Федерации .

Класс 1. ИКД абсолютно показанан.

1. Лицам, пережившим сердечный арест, произошедший вследствие ФЖ или ЖТ, которые были обусловлены не транзиторными и обратимыми причинами.

2. Пациентам со спонтанной, устойчивой ЖТ, верифицированной на ЭКГ или при холтеровском мониторировании.

3. Пациентам с синкопальными состояниями неустановленной этиологии и с выявленной, гемодинамически значимой, устойчивой ЖТ или ФЖ, индуцированной во время ЭФИ. При этом постоянная ААТ неэффективна, плохо переносима или сам пациент не желает ее получать.

4. Пациентам с ИБС, указанием на ОИМ в анамнезе и неустойчивой ЖТ при имеющейся умеренно сниженной ФВ левого желудочка (ниже 35%), а также индуцированной ФЖ или устойчивой ЖТ во время ЭФИ, которая не подавляется антиаритмическими препаратами Ia класса.

Класс 2. ИКД относительно показан.

1. Пациентам с ФЖ, индуцированной во время ЭФИ.

2. Пациенты с плохо переносимой, гемодинамически значимой устойчивой ЖТ в периоде ожидания трансплантации сердца.

3. Пациентам с наследственными или приобретенными заболеваниями, которые сопровождаются высоким риском развития сердечного ареста вследствие ФЖ или ЖТ (синдром удлиненного интервала QT, ГКМП, синдром Бругада, аритмогенная дисплазия правого желудочка).

4. Пациентам с синкопальными состояниями в сочетании с дисфункцией левого желудочка и индуцированной во время эндоЭФИ ЖТ при исключении других причин развития синкопального состояния.

5. Пациентам ДКМП и выраженной дисфункцией левого желудочка, у которых имеется спонтанная устойчивая ЖТ по данным анамнеза.

6. Пациентам с ИБС, ОИМ в анамнезе, ФВ левого желудочка ниже 30% без выявленной ЖТ и желудочковой эктопической активности.

Класс 3. ИКД абсолютно противопоказан.

1. Пациентам с синкопальными состояниями неясной этиологии без выявленной ЖТ во время ЭФИ и когда другие причины развития синкопе не исключены окончательно.

2. Пациентам с постоянно рецидивирующей ЖТ.

3. Пациентам с идиопатическими ЖТ, которые могут быть успешно элиминированы радиочастотной катетерной деструкцией (идиопатические ЖТ из области выходных трактов правого и левого желудочков, ЖТ с циркуляцией импульса по проводящей системе сердца (bundle branch re-entry) и др.

4. Пациентам желудочковыми нарушениями ритма, возникающими вследствие транзиторных и обратимых причин (расстройства электролитного баланса, острые отравления, эндокринные нарушения, применение адреномиметиков и проч.)

5. Больным с выраженными психическими расстройствами, которые могут препятствовать наблюдению за больным в раннем послеоперационном и отдаленном периодах.

6. Пациентам с терминальными заболеваниями, у которых предполагаемый прогноз продолжительности жизни не более 6 месяцев.

7. Пациентам с ИБС без индуцированной в ходе эндокардиального ЭФИ ЖТ, с дисфункцией левого желудочка, которым планируется проведение реваскуляризационных мероприятий.

8. Пациентам с IV классом сердечной недостаточности по NYHA.

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ

За период с декабря 2002 г. по сентябрь 2004 г. на базе Центра интервенционной кардиологии ГВКГ им. Н.Н.Бурденко имплантировано 12 ИКД: однокамерные - в 11-ти случаях; двухкамерный в 1-ом случае. Среди пациентов было 11 мужчин, в возрасте 52,6±4,5 лет (от 23 до 82 лет) и одна женщина 23-х лет. У 5-ти пациентов была верифицирована ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе; у 4-х пациентов - АДПЖ, у 2-х пациентов - ДКМП и у 1-го пациента - синдром Бругада.

После имплантации ИКД постоянная антиаритмическая терапия проводилась у части пациентов. Данные за периоды наблюдения 1, 3, 6, 12 месяцев представлены на рис. 1. В 3-х случаях больным АДПЖ была выполнена РЧА ЖТ в области выходного тракта правого желудочка (1 случай), в области верхушки правого желудочка (1 случай) и в области правого коронарного синуса Вальсальва в выходном тракте левого желудочка (1 случай).

Установка ИКД по поводу вторичной профилактики ВСС проводилась в 10 случаях (один пациент с ИБС и один с синдромом Бругада после индукции ФЖ во время эндокардиального ЭФИ, у троих пациентов ИБС имелся сердечный арест в анамнезе, двое больных ДКМП и двое больных АДПЖ страдали приступами гемодинамически значимой ЖТ). Первичная профилактика проводилась в 2-х случаях (больная с АДПЖ и больной с ИБС, ОИМ в анамнезе и интермиттирующей атриовентрикулярной блокадой 2 степени Мобитц 2, блокадой передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса и блокадой правой ножки пучка Гиса).

Период наблюдения за больными составил от 5 до 20 месяцев. При этом у 5 больных (1 больной с ИБС, 2-е больных с АДПЖ, 1 больной с ДКМП, 1 пациент с синдромом Бругада) не наблюдалось эпизодов включения терапии ИКД. Данные о виде терапии ИКД и количестве пациентов за периоды наблюдения 1, 3, 6 12 месяцев представлены на рис. 2.

Кроме того, в 2003 году на базе отделения функциональной диагностики и центра интервенционной кардиологии нашей клиники проводился постоянный мониторинг пациентов, относящихся к высокой группе риска развития ЖТ. Анализировалась клиническая ситуация у больных с выявленной ФВ ниже 40%, эпизоды устойчивой (более 30 с.) ЖТ при холтеровском мониторировании, индукция устойчивой ЖТ при эндокардиальном ЭФИ и проводимая профилактика ВСС. Проанализированы данные 768 больных. За период с 1 января 2003 г. по 1 декабря 2003 г. по данным эхокардиографии выявлено 116 больных, из них 34 женщины. Пациенты с терминальными стадиями онкологических заболеваний, в остром периоде инфаркта миокарда, а также больные с тяжелыми ментальными расстройствами не включались в исследование.

Были проанализированы истории болезни 82 больных, из них 22-х женщин. Сниженная фракция выброса 35±3,1% наблюдалась у 59 пациентов с ИБС, 12 пациентов с ДКМП, 8 больных с ревматическими клапанными пороками, у 3 больных с перенесенным острым миокардитом. Среди пациентов с ИБС у 41 человека в анамнезе имелось указание на перенесенный ОИМ, у 14 была верифицирована хроническая аневризма левого желудочка, 25 пациентам выполнялась операция АКШ и у 37 регистрировались желудочковые экстрасистолы высоких градаций по В.Lown. Осуществлялась профилактическая ААТ препаратами III класса в 54 случаях, резекция аневризмы левого желудочка была выполнена в 2-х случаях, имплантация ИКД выполнена 5 больным, РЧА при ишемической ЖТ не проводилась.

Таким образом, в 2003 году в нашей клинике имплантация ИКД была необходима 59 пациентам с ИБС, согласно критериям включения в исследование MADIT II. То есть, соотношение между пациентами, у которых имелись показания к проведению первичной профилактики ВСС и пациентами которым ИКД были имплантированы, составило 40:1 на основании только такого предиктора ВСС как сниженная фракция выброса левого желудочка. Для вторичной профилактики это соотношение составило 8:1.

Также необходимо учитывать, что при некоторых нозологических формах, которые сопровождаются высокой вероятностью развития ВСС, при эхокардиографии не выявляются нарушения систолической функции левого желудочка и снижение показателей ФВ не отмечаются. Речь идет о ГКМП, АДПЖ, синдромах Бругада и удлиненного QT, саркоидозе сердца, аномалиях развития коронарных артерий и других, которые могут характеризоваться асимптоматичным течением и манифестировать развитием сердечного ареста. В России в большинстве случаев имплантация ИКД проводится уже на стадии вторичной профилактики ВСС, тогда как доля пациентов, которым необходима первичная профилактика значительно выше. В индустриально развитых странах такой показатель, как количество имплантаций ИКД на один миллион населения в год значительно выше чем у нас в стране. Так, например, в США в 1997 г. на один миллион населения имплантировалось 130 устройств, в Германии - 50, Израиле - 40. В нашей стране абсолютное число имплантированных устройств не превышает 200.

Первопричина такого положения - экономическая ситуация. Минимальная стоимость одного ИКД составляет 10.000 USD и может достигать 40.000 USD. Несмотря даже на этот факт, данный вид терапии, при условии его осуществления высококвалифицированным специалистом, является экономически оправданным.

В работе E.Wever, опубликованной в 1996 г., сравнивались параметры общей стоимости лечения одного пациента методом ААТ и ИКД и усредненные характеристики общей стоимости лечения одного больного на один день сохраненной жизни. Общая стоимость ААТ выглядела предпочтительнее, чем терапия ИКД - 23500 USD против 47000 за период 24-х месячного наблюдения. Однако, смертность в группе с ААТ за этот период времени составила 35%, а в группе больных с ИКД - 14%. В конечном счете характеристики усредненной общей стоимости лечения одного больного на день его собственной жизни оказались равны 196 USD при ААТ, и 63 USD при терапии ИКД.

Принимая во внимание тот факт, что сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности, а ВСС занимает одно из первых мест в структуре кардиальной смертности, с определенной вероятностью можно прогнозировать увеличение средней продолжительности жизни и уменьшение количества внезапных смертей в России при широком внедрении ИКД в клиническую практику.

Радиочастотная катетерная абляция желудочковых аритмий, является одновременно альтернативным и дополняющим методом профилактики ВСС. За период с 1999 по 2004 год в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко было выполнено 58 операций РЧА желудочковых аритмий, которые патогенетически не были обусловлены ИБС. Их эффективность составила 85%. Было установлено, сочетание РЧА, имплантации ИКД и ААТ наиболее эффективно у больных с АДПЖ в течение первого года наблюдения.

На сегодняшний день ИКД являются самым эффективным средством первичной и вторичной профилактики ВСС. Результаты проведенных в мире клинических испытаний убедительно доказали их надежность и преимущества над изолированной медикаментозной ААТ. Широкое применение ИКД уже сейчас является насущной необходимостью современной кардиологии в России.

ЛИТЕРАТУРА

1. Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревишвили, А.В. Ардашев, Д.З. Кочович «Желудочковые аритмии» ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, МЕДПРАКТИКА-М Москва 2002 г.

2. M. Zecchin, G. Sinagra Primary prevention of sudden death in dilated cardiomyopathy Italian Heart J. 2004; Vol. 5/suppl. 1: 81S-82S

3. Kannel WB, Doyle JT, McNamera, et al. Precursors of sudden coronary death: factors related to the incidence of sudden death. Circulation 1975; 57: 606-13

4. J.P. DiMarco Implantable Cardioverter-Defibrillators N. Engl J Med. 2003; 349 (19): 1836 – 1847

5. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. Th Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. N.Engl. J. Med. 1997; 337:1576 – 1583

6. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia: Multicenter Automatic Defibrillators Implantation Trial Investigators (MADIT I). N. Engl. J Med. 1996; 335; 1933 - 1940

7. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery diseases: Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med. 1999; 341: 1882 – 2135

8. Bigger JT Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary -–artery graft surgery: Coronary Artery Bypass Graft (GABG) Patch trial Investigators. N Engl J Med. 1997; 337: 1569 – 1575

9. Moss AJ, Cannom DS, Daubert JP, et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II); Design and clinical protocol. ANE 1999; 4:83-91

10. Bansch D, Antz M, Boczor S, et al. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy. The Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002; 105: 1453

11. D. Corrado, L. Leoni, G. Buja, G. Thiene Does implantable cardioverter –defibrillator therapy modify the natural history of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy Italian Heart J. 2004; Vol. 5/suppl. 1: 72-75

12. Myerburg RJ, Mitrani R, Interian A, et al. Interpretation of outcomes of antiarrhythmic clinical trials. Circulation 1998; 97: 1514-1521

13. Winters SL, Packer DL, Marchlinski FE, et al. Consensus statement on indications, guidelines for use, and recommendations for follow-up of implantable cardioverter defibrillators J Cardiovasc Electrophysiol 2002; Vol..24No. 2